Aspectos Gerais de Escalas de Avaliação de Ansiedade

Laura Helena S. G. Andrade ¹ e Clarice Gorenstein ²

Este trabalho objetiva revisar o estudo da ansiedade, seus conceitos e os instrumentos utilizados para sua avaliação. A ansiedade é uma estado emocional com componentos psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desempenho.

Ela somente passa a ser patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou que não existe um objeto específico ao qual se direcione.

Este estudo da ansiedade além de revisar seu conceito, estuda também os intrumentos utilizados para sua medição.

RESUMO
Neste artigo são revisados o conceito de ansiedade e os instrumentos utilizados para a sua avaliação. São comparadas as características das escalas clínicas e de auto-avaliação de ansiedade mais utilizadas, tendo como referência os tópicos avaliados: humor, cognição, comportamento, estado de hiperalerta, sintomas somáticos e outros, além da separação ansiedade, traço e estado. O modelo de três partes de Watson e Clark (1984), e os conceitos de afeto negativo e afeto positivo são apresentados como uma proposta para entender a superposição e correlação entre escalas para avaliação de ansiedade e depressão.

O QUE É ANSIEDADE

A ansiedade é um estado emocional com componentes psicológicos e fisiológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desempenho. Ela passa a ser patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe um objeto específico ao qual se direcione.

Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos psiquiátricos mais freqüentes na população geral, com prevalências de 12,5% ao longo da vida, 7,6% no ano e 6% no mês anterior à entrevista (Andrade et al., 1998). Além dos transtornos serem muito freqüentes, os sintomas ansiosos estão entre os mais comuns, podendo ser encontrados em qualquer pessoa em determinados períodos de sua existência. Aubrey Lewis (1979), após uma longa revisão sobre a origem e o significado da palavra ansiedade, lista as seguintes características:

1. é um estado emocional, com a experiência subjetiva de medo ou outra emoção relacionada, como terror, horror, alarme, pânico;

2. a emoção é desagradável, podendo ser uma sensação de morte ou colapso iminente;

3. é direcionada em relação ao futuro. Está implícita a sensação de um perigo iminente. Não há um risco real, ou se houver, a emoção é desproporcionalmente mais intensa;

4. há desconforto corporal subjetivo durante o estado de ansiedade. Sensação de aperto no peito, na garganta, dificuldade para respirar, fraqueza nas pernas e outras sensações subjetivas.

Além disso, Lewis (1979) salienta que existem manifestações corporais involuntárias, como secura da boca, sudorese, arrepios, tremor, vômitos, palpitação, dores abdominais e outras alterações biológicas e bioquímicas detectáveis por métodos apropriados de investigação. Esse mesmo autor lista alguns outros atributos que podem ser incluídos na descrição da ansiedade. A ansiedade pode:

1. ser normal (p.ex. um estudante frente a uma situação de exame) ou patológica (p.ex. nos transtornos de ansiedade);

2. ser leve ou grave;

3. ser prejudicial ou benéfica;

4. ser episódica ou persistente;

5. ter uma causa física ou psicológica;

6. ocorrer sozinha ou junto com outro transtorno (p.ex. depressão);

7. afetar ou não a percepção e a memória.

Como pode notar, o conceito de ansiedade não envolve um construto unitário, principalmente no contexto psicopatológico. A ansiedade pode ser generalizada ou focada em situações específicas, como nos transtornos fóbicos. A ansiedade não-situacional pode ser pervasiva, podendo ser um estado de início recente ou uma característica persistente da personalidade do indivíduo.

COMO MEDIR A ANSIEDADE

Como vimos, o termo ansiedade abrange sensações de medo, sentimentos de insegurança e antecipação apreensiva, conteúdo de pensamento dominado por catástrofe ou incompetência pessoal, aumento de vigília ou alerta, um sentimento de constrição respiratória levando à hiperventilação e suas conseqüências, tensão muscular causando dor, tremor e inquietação e uma variedade de desconfortos somáticos conseqüentes da hiperatividade do sistema nervoso autonômico. Algumas escalas tentam cobrir todos esses aspectos da ansiedade, mas a maioria enfatiza um ou outro.

Quando uma determinada escala for escolhida para medir a ansiedade, deve-se ter em conta quais aspectos a escala em questão estará medindo. Existem escalas que medem a ansiedade normal e escalas que medem a ansiedade patológica. Uma outra distinção importante está entre escalas ou instrumentos com finalidade diagnóstica e escalas de quantificação de intensidade ou gravidade em sujeitos já diagnosticados, utilizadas para avaliação de tratamentos. A interpretação dos resultados pode ser muito diferente se uma escala ou outra for utilizada. É necessário dispor-se das informações básicas a respeito dos valores normativos em diferentes grupos (idade, sexo, grupo étnico, presença ou não de diagnóstico) e sensibilidade da escala a mudanças. Porém, em muitos estudos a escolha das escalas é feita aleatoriamente, sem qualquer referência ao que se pretende medir e às propriedades psicométricas das escalas utilizadas.

Numerosos esforços têm sido feitos na tentativa de definir operacionalmente e avaliar o construto ansiedade. Segundo Keedwell e Snaith (1996), as escalas de ansiedade medem vários aspectos que podem ser agrupados de acordo com os seguintes tópicos:

Humor – a experiência de uma sensação de medo não associado a nenhuma situação ou circunstância específica; a apreensão em relação a alguma catástrofe possível ou não identificada;

Cognição – preocupação com a possibilidade de ocorrência de algum evento adverso a si próprio ou a outros; pensamentos persistentes de inadequação ou de incapacidade de executar adequadamente suas tarefas;

Comportamento – inquietação, ou seja, incapacidade de se manter quieto e relaxado mais do que alguns minutos, andando de um lado para o outro, apertando as mãos ou outros movimentos repetitivos sem finalidade;

Estado de hiperalerta – aumento da vigilância, exploração do ambiente, resposta aumentada a estímulos (sustos), dificuldade de adormecer (não devida à inquietação ou à preocupação);

Sintomas somáticos – sensação de constrição respiratória, hiperventilação e suas conseqüências, tais como espasmo muscular e dor (sem outra causa conhecida), tremor; manifestações somáticas de, p.ex., hiperatividade do sistema nervoso autônomo (taquicardia, sudorese, aumento da freqüência urinária);

Outros – esta categoria residual pode incluir estados como despersonalização, baixa concentração e esquecimento, bem como sintomas que se referem a um desconforto, não necessariamente específico de ansiedade;

Além disso, tanto em sujeitos normais, como em pacientes, é útil a distinção entre ansiedade–traço e ansiedade–estado. A concepção dualística de ansiedade como traço e estado foi proposta primeiramente por Cattell e Scheier (1961) e é a base do Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberger et al. (1970). A distinção entre ansiedade traço e ansiedade estado pode ser feita tanto em normais como em pacientes. É de particular importância que se determine se uma escala vai medir traço, i.e., uma condição mais permanente, característica do indivíduo, ou se a avaliação do estado ansioso será feita em um determinado instante, diante de determinada situação. As instruções devem ser precisas a esse respeito.

O estado

O traço

de ansiedade refere-se a diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto é, a diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras com intensificação do estado de ansiedade. Os escores de ansiedade–traço são menos sensíveis a mudanças decorrentes de situações ambientais e permanecem relativamente constantes no tempo. de ansiedade é conceituado como um estado emocional transitório ou condição do organismo humano que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão, conscientemente percebidos e por aumento na atividade do sistema nervoso autônomo. Os escores de ansiedade–estado podem variar em intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no tempo.

Convém lembrar que os autores que trabalham com essa distinção consideram o construto ansiedade unidimensional. Numerosos estudos utilizando o IDATE confirmaram a presença dos dois fatores ansiedade–traço e ansiedade–estado, tanto em amostras clínicas, como em não-clínicas (Oei et al., 1990). Por outro lado, Tenenbaum et al. (1985), usando um modelo de variável latente, não encontraram uma diferenciação precisa entre traço e estado devido à alta correlação de determinados itens que compõem as escalas.

Escalas mais utilizadas:

Keedwell e Snaith (1996) fizeram um levantamento a respeito das escalas de ansiedade mais utilizadas nos últimos anos. Dentre elas estão:

A. escalas de avaliação clínica:

• escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A; Hamilton, 1959);
• escala de ansiedade de Beck (Beck et al., 1988);
• escala clínica de ansiedade (Clinical Anxiety Scale—CAS; Snaith et al., 1982);
• escala breve de ansiedade (BAS; Tyrer et al., 1984)
• escala breve de avaliação psiquiátrica (BPRS; Overall et al., 1962)

B. escalas de auto-avaliação:

• o inventário de ansiedade traço-estado (IDATE; Spielberger et al., 1970, STAI)
• escala de ansiedade de Zung (Zung, 1971)
• escala de ansiedade manifesta de Taylor (Taylor, 1953)
• subescala de ansiedade do Symptom Checklist (SCL-90; Derogatis et al., 1973)
• POMS (Profile of Mood States—POMS; Lorr e McNair, 1984)
• escala hospitalar de ansiedade e depressão (HADS; Zigmond e Snaith, 1983)

De acordo com os estudos revisados por Keedwell e Snaith (1996), as escalas de Hamilton e de Beck estão entre as escalas de avaliação clínica mais utilizadas. O IDATE e a subescala de ansiedade do "Symptom Checklist" (SCL-90) são os instrumentos de auto-avaliação mais utilizados.

Examinando estas escalas mais atentamente, de acordo com os diferentes aspectos da ansiedade medidos por elas, observamos que a escala de Hamilton, Zung e a de Beck têm construtos semelhantes, com ênfase nos aspectos somáticos da ansiedade (figura 1). Já o IDATE tem uma grande proporção de seus itens medindo aspectos inespecíficos que podem estar presentes em qualquer situação de estresse. A única escala que dá ênfase aos aspectos cognitivos da ansiedade é a subescala do BPRS. Os itens da CAS se distribuem-se de maneira uniforme nos diferentes aspectos.

PROBLEMAS NA AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE: COOCORRÊNCIA DE SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS

Uma das dificuldades mais comumente encontradas na avaliação da ansiedade está na superposição desta com sintomas depressivos. Muitos pesquisadores têm dificuldade em separar ansiedade e depressão, tanto em amostras clínicas (Prusoff e Kerman, 1974) quanto não-clínicas (Gotlib, 1984), e sugerem que os dois construtos podem ser componentes de um processo de estresse psicológico geral.

Uma outra possibilidade é que essa superposição seja devida a limitações psicométricas das escalas utilizadas. Por exemplo, Endler et al. (1992), aplicando várias escalas de ansiedade e depressão em uma amostra de 605 estudantes universitários, encontraram uma alta correlação entre depressão e ansiedade medidas pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o IDATE (correlação variando de 0,35 a 0,70). Por outro lado, utilizando uma escala multidimensional de ansiedade (EMAS—ver abaixo) e o BDI, a correlação foi consideravelmente menor (correlação variando de – 0,4 a 0,4). Outros autores, replicando os achados de Gotlib (1984), concluem que essa superposição é devida a um terceiro fator, um fator inespecífico presente nos dois construtos.

Clark e Watson (1990) resumem as limitações encontradas na avaliação da ansiedade e da depressão:

1. escalas de auto-avaliação de ansiedade e depressão apresentam uma correlação que está entre 0,40 e 0,70, tanto em amostras de pacientes como em normais;

2. escalas de ansiedade correlacionam-se tanto com escalas de depressão como com outras escalas de ansiedade e as escalas de depressão também apresentam essa falta de especificidade;

3. a avaliação clínica de ansiedade e depressão também mostra essa superposição;

4. somente a metade dos pacientes com ansiedade e depressão apresenta quadros puros.

O modelo que parece melhor explicar a superposição (alta correlação e baixa validade discriminante) entre escalas que quantificam ansiedade e depressão é o modelo de três partes proposto por Watson e Clark (1984), que pressupõe os conceitos de afeto negativo e afeto positivo:

Afeto negativo representa o quanto uma pessoa pode sentir-se constrangida, desconfortável e insatisfeita ao invés de sentir-se bem. Congrega vários estados aversivos como constrangimento, raiva, culpa, medo, tristeza, desdém, desgosto e preocupação. Estar calmo e relaxado representa ausência de afeto negativo.

Afeto positivo representa o quanto uma pessoa sente entusiasmo, energia e prazer pela vida. A ausência de afeto positivo pode ser representada por sintomas como perda de energia e prazer, apatia, cansaço e desesperança.

De acordo com o modelo de Watson e Clark (1984), a ansiedade pode ser diferenciada da depressão pela presença de sintomas de hiperestimulação autonômica. Já a depressão pode ser discriminada da ansiedade pela presença de anedonia ou ausência de afeto positivo. O afeto negativo estaria presente nos dois construtos, portanto inespecífico, o que explicaria a alta correlação encontrada. A gravidade dos quadros depressivos e ansiosos e a comorbidade interagem de forma que os quadros mais leves apresentam maior superposição devido ao fator inespecífico, enquanto casos de maior gravidade se diferenciam pela predominância dos fatores específicos. Os autores utilizam esse modelo para propor a inclusão do diagnóstico de transtorno misto depressivo–ansioso nas classificações. Esses pacientes apresentariam sintomas inespecíficos como desmoralização, irritabilidade, alterações leves de sono e apetite, distração e sintomas somáticos leves, sendo muito comum encontrá-los em atendimentos de cuidados primários.

Utilizando o conceito de modelo de três partes de Watson e Clark (1984), algumas escalas foram desenvolvidas para avaliar ansiedade, levando-se em conta a multidimensionalidade da ansiedade e da superposição de sintomas ansiosos com sintomas depressivos. Entre elas, podemos destacar a MASQ (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire –Watson et al., 1995), a PANAS-X: Positive and Negative Affect Schedule – Expanded form (Watson e Clark, 1994), a EMAS: Endler Multidimentional Anxiety Scales (Endler et al., 1991) e a DASS: Depression anxiety stress scales (Lovibond e Lovibond, 1995), as quais estão melhor descritas abaixo.

MASQ (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire –Watson e Clark, 1991; tradução para o português: Andrade e Gorenstein, em preparação)

Utilizando o modelo de três partes, os autores criaram um instrumento com duas subescalas, de ansiedade e depressão, com um bom grau de discriminação dos dois construtos, além de três subescalas medindo sintomas relativamente inespecíficos. As três subescalas inespecíficas são: a) desconforto geral (general distress): sintomas mistos contendo 15 itens que aparecem tanto em critérios diagnósticos para transtornos de ansiedade, como de transtornos depressivos, tais como sentimentos de irritação e confusão, insônia e dificuldade de concentração; b) desconforto geral: sintomas ansiosos com 11 itens, incluindo sintomas ansiosos relativamente inespecíficos, como incapacidade para relaxar, diarréia, desconforto estomacal; c) desconforto geral: sintomas depressivos incluindo sintomas depressivos inespecíficos como sentimentos de desapontamento e falha, auto-acusação e pessimismo. As escalas específicas são: a) ativação autonômica com 17 itens, incluindo sintomas de hiperatividade autonômica e tensão, como boca seca, tremor, taquicardia, mãos frias e suadas; b) depressão/anedonia com 22 itens, 14 medindo afeto positivo e 8 medindo perda de interesse.

PANAS-X: Positive and Negative Affect Schedule (Watson e Clark, 1994) – Expanded form

Esta escala baseia-se em dois amplos fatores gerais: afeto positivo (PA) e afeto negativo (NA). Esses fatores emergiram de forma consistente em vários estudos como as duas dimensões dominantes da experiência emocional. A PANAS-X mede 11 afetos específicos: medo, tristeza, culpa, hostilidade, acanhamento, cansaço, surpresa, jovialidade, autoconfiança, atenção e serenidade. É uma escala de auto-avaliação. Estudos com análise fatorial (validade de construto) demonstraram dois fatores: 1. afeto negativo (medo, tristeza, culpa, hostilidade e acanhamento, cansaço e surpresa); 2. afeto positivo (jovialidade, autoconfiança, atenção, surpresa, serenidade; fadiga é um marcador de afeto positivo baixo)

EMAS: Endler Multidimentional Anxiety Scales (Endler, Edwards e Vitelli, 1991)

Esta escala foi desenvolvida para avaliar ansiedade traço e estado, como construtos multidimensionais. A EMAS-T (EMAS Trait Anxiety Scale) tem quatro subescalas para avaliar a predisposição a experienciar o estado de ansiedade em quatro tipos de situação: avaliação social, perigo físico, ambigüidades e rotinas diárias. Os itens de ansiedade (por exemplo: taquicardia, sentir-se incomodado) são idênticos para cada tipo de situação. A EMAS-S (EMAS State Anxiety Scale) tem duas subescalas (sintomas autonômicos emocionais e cognição-preocupação). Estudos com análise fatorial dessas duas escala, em populações não-clínicas confirmam a separação traço-estado e a multidimensionalidade desse dois sub-componentes (Endler e Parker, 1991).

DASS: Depression anxiety stress scales (Lovibond e Lovibond, 1995)

Esta escala é composta por três subescalas, medindo aspectos específicos de ansiedade e depressão e sintomas relacionados ao estresse. A subescala depressão mede perda de auto-estima e incentivo, associada a uma baixa percepção da probabilidade de serem atingidas metas significativas na vida de uma pessoa. (Disforia, desesperança, desvalorização da vida, auto-depreciação, perda de interesse, perda de prazer, inércia). A subescala ansiedade enfatiza a ligação entre estado permanente de ansiedade e resposta aguda de medo, com sintomas somáticos e subjetivos, além de medir ansiedade situacional (sintomas autonômicos, efeitos músculo-esqueléticos, ansiedade situacional, experiência específica de afeto ansioso). A subescala estresse mede um estado persistente de elevação autonômica e tensão, com baixo limiar para frustração (dificuldade para relaxar, nervosismo, irritação, impaciência, facilidade para frustração, agitação, hipereatividade).

Em um estudo em que se determinou os componentes principais dessa escala (Lovibond e Lovibond, 1995) os autores encontraram uma grande superposição entre as escalas ansiedade e estresse, e concluíram que o ponto de divisão entre elas pode ser arbitrário. Os itens que apresentaram maior superposição foram os itens medindo nervosismo (tensão nervosa e "energia nervosa"). Essa superposição sugere que existe uma continuidade natural entre as síndromes avaliadas pelas escalas ansiedade e estresse. Os autores concluem que a superposição, que também ocorre com a escala depressão, não é resultado de baixa discriminação da escala, mas sim de um fator de vulnerabilidade comum como neuroticismo (Eysenck e Eysenck, 1964) ou afeto negativo (Watson e Clark, 1984) e/ou um desencadeante ambiental comum.

Análise fatorial do IDATE – traço e do inventário de depressão de Beck em uma amostra de estudantes universitários

Na tentativa de estudar a associação entre ansiedade e depressão, aplicamos, em uma amostra de 1.080 universitários (845 mulheres e 235 homens; idade média de 24,1 anos, dp = 6,4 anos) da cidade de São Paulo, o IDATE – traço e o inventário de depressão de Beck, e efetuamos análise fatorial de componentes principais com rotação varimax, nos 41 itens conjuntos do IDATE e Beck. Essa análise revelou dois fatores: o primeiro fator, ao qual chamamos cognitivo-afetivo e somático, explicou 26% da variância e foi composto por 17 itens do Beck (exceto irritabilidade, distorção da imagem corporal, perda de peso e perda de libido) e por quatro itens do IDATE – traço (sentir-se bem, feliz, deprimido, contente). O segundo fator, chamado de humor-preocupação foi composto por 17 itens do IDATE-traço (exceto cansar-se facilmente, descansado, evitar crises ou dificuldades). Nenhum item do Beck esteve presente nesse fator. Assim, aparentemente, pudemos, em uma amostra não-clínica, separar ansiedade de depressão.

Para corroborar a hipótese de que o fator 1 estaria medindo depressão e o fator 2, ansiedade, observamos os resultados sob a ótica do modelo de três partes proposto por Watson e Clark (1984), e comparando cada item do IDATE-traço e do Beck presente nos dois fatores com os itens de cada subescala da MASQ verificamos que a maioria dos itens do Beck que compõe o fator 1 são considerados sintomas específicos (3) e inespecíficos de depressão (8), enquanto os itens que ficam fora referem-se a sintomas considerados por Watson e Clark como inespecíficos tanto de ansiedade como de depressão. Além disso, os 4 itens do IDATE que fazem parte desse fator são itens que medem afeto positivo. Assim, o fator 1 parece realmente estar relacionado à depressão.

Já para o fator 2 (humor-preocupação) nossa hipótese não pode ser confirmada, pela própria estrutura da escala IDATE – traço. Dos 20 itens do IDATE – traço, nenhum avalia sintomas específicos de ansiedade: dois medem sintomas inespecíficos de ansiedade, 10 medem sintomas inespecíficos que podem estar presentes tanto na ansiedade como na depressão, 3 medem sintomas depressivos inespecíficos e 5 medem sintomas relacionados à diminuição do afeto positivo. Na verdade, o desenvolvimento do IDATE – traço foi amplamente influenciado pela escala de ansiedade manifesta de Taylor (Taylor, 1953), e tanto um como o outro têm alta correlação com escalas de emocionalidade e neuroticismo (por exemplo, a escala N do inventário de personalidade de Eysenck; Eysenck e Eysenck, 1964). Assim, concordamos com Lader e Marks (1974) em que ao utilizarmos essas escalas na verdade estamos obtendo uma medida de tendência geral de resposta emocional, mas não ansiedade como conceituamos neste artigo.

REFERÊNCIAS

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1. Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP, LIM-23, Laboratório de Investigação Médica, Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo 2. Profa. Dra. Departamento de Farmacologia ,  Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade deSão Paulo; LIM-23, Laboratório de Investigação Médica, Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo Endereço para correspondência:Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP. Rua Dr Ovídio Pires de Campos, s/n. CEP : 05403-010, São Paulo, SP - Tel (011) 3069.6976. Fax (011) 3069.6958 E-mail : lhsgandr@usp.br